"PiMania Sporting Club"

Modulo d'iscrizione nuovo socio
Si prega di compilare il seguente modulo in ogni sua parte, non saranno accettate domande d'iscrizione incomplete.

Dati personali

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CITTA' (PROVINCIA)………………………………………... .................................................CAP .............................

TELEFONO…………………………………...CELL ..... ........................................................................

FAX………………………………………............……............................................................................

E-Mail………………………………………............……....................................................................(scrivere in stampatello!)

CODICE FISCALE .......................................................................................................

LUOGO e DATA di NASCITA ................................................................................................................

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Possiedi o hai posseduto una vettura Porsche ? | SI | - - | NO |

Ho versato la quota sociale tramite (SBARRARE LA VOCE):

[ ] BONIFICO BANC. --- [ ] BOLLETTINO POSTALE/POSTEPAY --- [ ] C. DI CREDITO/PAYPAL

ESEGUITO IN DATA: ............................................................
Con la presente inoltro domanda di iscrizione al PiMania Sporting Club impegnandomi a rispettare il suo statuto:

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A seguito dell’informativa ai sensi della legge 196/2003, acconsento che i miei dati anagrafici siano raccolti e detenuti presso il PiMania Sporting Club. Potrς comunque chiedere informazioni in merito a tali dati e richiederne la modifica o la cancellazione scrivendo al Responsabile trattamento dati del club.

Data: ......................................................... Firma (leggibile) ...........................................................

Per favore scrivere con penna nera, in stampatello e con caratteri ben marcati per agevolare la leggibilità del fax.

La presente scheda d'iscrizione deve essere compilata ed inviata via fax al numero
02 - 49519067
unitamente alla copia del bollettino postale o del bonifico bancario